? ใบสมัครปฏิบัติงานแพทย์นอกเวลา (สำหรับแพทย์ภายนอกโรงพยาบาล)
เขียนที่
วันที่ เดือน พ.ศ.
เรื่อง
ขอความอนุเคราะห์ปฏิบัติงาน ณ คลินิกพิเศษนอกเวลาราชการ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร
เรียน
คณบดีคณะแพทยศาสตร์ (ผ่านผู้อำนวยการโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร)
สิ่งที่ส่งมาด้วย
๑. สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง จำนวน ๑ ฉบับ
๒. สำเนาวุฒิบัตร/อนุมัติบัตรแสดงความรู้ความชำนาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมสาขา...
พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง จำนวน ๑ ฉบับ
๓. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง จำนวน ๑ ฉบับ
๔. สำเนาบัญชีธนาคาร พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง จำนวน ๑ ฉบับ
ด้วย ข้าพเจ้า นายแพทย์/แพทย์หญิง เป็นผู้ได้รับวุฒิบัตร/อนุมัติ
บัตร เพื่อแสดงความรู้ความชำนาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม สาขา
มีความประสงค์ที่จะนำความรู้ความสามารถและประสบการณ์ทางวิชาชีพ เพื่อสนับสนุนภารกิจด้านบริการทาง การแพทย์ รวมถึงสนับสนุนภารกิจให้บริการตรวจรักษาผู้ป่วย ณ คลินิกพิเศษนอกเวลาราชการ ของทาง โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร คณะแพทยศาสตร์ ทั้งนี้ ข้าพเจ้ามีความพร้อมและยินดีเข้าปฏิบัติงานตามรายละเอียด ดังนี้
๑. วัน/เวลาที่ประสงค์ปฏิบัติงาน : วัน (จ-อา) เวลา น.
๒. ระยะเวลาการปฏิบัติงาน: ตั้งแต่วันที่ เดือน พ.ศ. เป็นต้นไป
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ขอแสดงความนับถือ
(ลงชื่อ)
( )
ข้อมูลติดต่อ:
โทร:
อีเมล:
ส่วนแนบไฟล์เอกสารประกอบการสมัคร

* รองรับเฉพาะไฟล์รูปภาพ (PNG, JPEG) หรือไฟล์ PDF เท่านั้น

1. สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบ ว.) ต้องทำการเซ็นรับรองสำเนาถูกต้องก่อนสแกนส่ง
2. สำเนาวุฒิบัตร / อนุมัติบัตรแสดงความรู้ความชำนาญ สำเนาใบประกาศสาขาเฉพาะทางของแพทย์ผู้สมัคร
3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ตรวจสอบความชัดเจนของรูปหน้าและเลข 13 หลัก
4. สำเนาสมุดบัญชีธนาคาร (หน้าแรก) สำหรับใช้ในการโอนเงินค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงนอกเวลา
สำหรับเจ้าหน้าที่ผู้รับเอกสาร
ลงชื่อ
( เจ้าหน้าที่ผู้รับตรวจสอบผ่านระบบ )
วันที่ / /
สำหรับหัวหน้าภาควิชา
ลงชื่อ
( หัวหน้าภาควิชาอนุมัติผ่านระบบ )
วันที่ / /
สำหรับผู้มีอำนาจอนุมัติ
ลงชื่อ
( อนุมัติผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์ )
วันที่ / /