? แบบฟอร์มขอยุติการปฏิบัติงานแพทย์นอกเวลา
คณะแพทยศาสตร์ มน.
แบบฟอร์มแจ้งความประสงค์ขอยุติการปฏิบัติงานคลินิกพิเศษนอกเวลาราชการ
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร
เขียนที่
วันที่ เดือน พ.ศ.
เรื่อง
ขอยุติการปฏิบัติงานคลินิกพิเศษนอกเวลาราชการ
เรียน
คณบดีคณะแพทยศาสตร์ (ผ่านผู้อำนวยการโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร)
ด้วย ข้าพเจ้า ตำแหน่ง
สังกัดภาควิชา/หน่วยงาน ซึ่งได้รับอนุมัติให้เข้าปฏิบัติงาน
ในคลินิกพิเศษนอกเวลาราชการ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร นั้น
บัดนี้ ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะ ขอยุติการปฏิบัติงานคลินิกพิเศษนอกเวลาราชการ เนื่องจาก
โดยขอให้มีผลตั้งแต่วันที่ เดือน พ.ศ. เป็นต้นไป
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ และมอบหมายเจ้าหน้าที่ดำเนินการในส่วนที่เกี่ยวข้องต่อไป
ขอแสดงความนับถือ
(ลงชื่อ)
( )
วันที่ / /
สำหรับเจ้าหน้าที่ผู้รับเอกสาร
ลงชื่อ
( เจ้าหน้าที่ผู้รับตรวจสอบผ่านระบบ )
วันที่ / /
สำหรับหัวหน้าภาควิชา
ลงชื่อ
( หัวหน้าภาควิชาอนุมัติผ่านระบบ )
วันที่ / /
สำหรับผู้มีอำนาจอนุมัติ
ลงชื่อ
( อนุมัติผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์ )
วันที่ / /