ดาวน์โหลดไฟล์ต่าง ๆ
1. ใบกรอกประวัติผู้ป่วยใหม่ /
2. ใบมอบฉันทะ /
3. แบบขอรับบริการข้อมูลตาม พ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของราชการ /
/
รายละเอียดการขอรับบริการข้อมูลตาม พ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของราชการ
กรณีคนไข้มาดำเนินการด้วยตนเอง
1. บัตรประจำตัวประชาชน/ทะเบียนบ้านพร้อมสำเนา (รับรองสำเนาถูกต้อง)
2. แบบฟอร์มคำร้องการขอประวัติการรักษา
กรณี (คนไข้ไม่สามารถมาติดต่อด้วยตนเอง ) ผู้ที่สามารถดำเนินการได้แก่ พ่อ แม่ บุตรหรือคู่สมรสที่จะเบียน เท่านั้น
1. บัตรประจำตัวประชาชนและทะเบียนบ้านพร้อมสำเนา (รับรองสำเนาถูกต้อง)ของคนไข้และญาติสายตรง
2. ใบมอบฉันทะ
3. แบบฟอร์มคำร้องการขอประวัติการรักษา
กรณี (คู่สมรส )
1. บัตรประจำตัวประชาชนและทะเบียนบ้านพร้อมสำเนา (รับรองสำเนาถูกต้อง)ของคนไข้และญาติสายตรง
2. ใบมอบฉันทะ
3. ทะเบียนสมรส
4. แบบฟอร์มคำร้องการขอประวัติการรักษา
กรณี (คนไข้เสียชีวิต)
1. บัตรประจำตัวประชาชนและทะเบียนบ้านพร้อมสำเนา (รับรองสำเนาถูกต้อง)ของคนไข้และญาติสายตรง
2. ใบมรณะบัตร และ ใบรับรองการตาย
3. ทะเบียนสมรส (กรณีเป็นคู่สมรส)
ค่าธรรมเนียมการสำเนาเอกสารหน้าละ 1 บาท
การขอประวัติเพื่อทำประกันชีวิต 300 บาท
ระยะเวลาในการดำเนินการประมาณ 7 วันทำการ
